LARINGOLOGIA

Subespecialidad de la Otorrinolaringología que se ocupa de las enfermedades de la laringe y por tanto de los problemas de la voz (disfonía y afonía). Al ser un órgano que se encuentra entre las vías respiratorias y el aparato digestivo puede verse influenciado por patologías de diversa índole, y su alteración puede provocar además alteraciones respiratorias y deglutitorias.

Disfonía
De todos es bien conocida la importancia de la voz en la comunicación entre las personas. La voz nos sirve para comunicarnos, pero también transmite abundante información sobre la persona. Su sexo, edad aproximada, lugar de origen por el acento, sus sentimientos de alegría o pena, intranquilidad o nerviosismo. Es en suma como una tarjeta de visita o carta de presentación del individuo, de ahí la importancia de su cuidado y eventual tratamiento en caso de alteración de la misma.

El fino equilibrio existente entre todas las estructuras que sirven para producir la voz, especialmente las cuerdas vocales, pueden romperse y aparecen entonces las disfonías o perturbaciones en la voz de origen fundamentalmente laringeo. El termino coloquial más empleado es el de ronquera y el de afonía que en realidad se refiere a la ausencia, a una voz aérea soplada prácticamente inaudible.

La disfonía se presenta de múltiples formas, cambios en el tono de voz, en el timbre, voces más graves, opacas, menos limpias, con dificultad para alcanzar tonos agudos, voces con tendencia a la fatiga, con dificultad para hablar o cantar durante periodos largos de tiempo o en ambientes ruidosos.

Las causas que pueden producir disfonía son muy variadas.

Pueden ser debidas a una incorrecta utilización de la voz, en forma de excesiva tensión de las estructuras de la laringe a la hora de producir la voz, un exceso de energía que se traduce en microtraumatismos en las cuerdas vocales, inflamación y la posibilidad de la aparición de lesiones orgánicas en el borde de las cuerdas vocales ( nódulos, pólipos ...)

El abuso vocal como el que se da en los profesionales de la voz, tanto en aquellos que tienen que utilizar la voz muchas horas al día como en el caso de profesores, telefonistas, vendedores, cantantes, o que trabajan en un entorno ruidoso, y el volumen de su voz habitual sobrepasa las posibilidades del sistema fonatorio como ocurre en ciertas fábricas, mercados, profesionales que trabajan con niños, etc.

El tabaco es sin duda una de las causas que producen alteraciones en la voz, por la irritación e inflamación crónica que producen en las cuerdas vocales. Su uso puede también producir cambios degenerativos en el revestimiento de la laringe e inducir a la aparición de lesiones cancerosas.

El abuso del alcohol, de licores con una alta concentración del mismo, sobre todo si va unido al consumo de tabaco pueden producir efectos irritativos en la mucosa que recubre la faringe y la laringe.

La baja forma vital, el cansancio, el estrés habitual, los estados de ansiedad y nerviosismo habitual predisponen al mal uso vocal y disminuyen la resistencia del sistema fonatorio.

El estado general de la persona es otro factor importante. La producción de la voz es un fenómeno muy complejo en la que intervienen diversos sistemas del organismo que deben estar sanos y coordinados para que la fonación sea correcta.

Las patologías infecciosas del árbol respiratorio, como las sinusitis, bronquitis crónicas, amigdalitis, pueden producir una inflamación de la mucosa de las cuerdas vocales aumentando la posibilidad de la aparición de lesiones. Lo mismo ocurre en pacientes con alergias respiratorias y en pacientes con reflujo gastroesofágico. . En estas últimas aparecen síntomas digestivos como acidez, ardores, pesadez del estomago y esófago y síntomas laringeos como ronquera matutina, tos, y aclaramiento vocal frecuente.

Algunas enfermedades del sistema nervioso también pueden predisponer a la disfonía por alterar la fina coordinación precisa por diversas estructuras en la producción de la voz, como ocurre en el caso de la enfermedad de parkinson, esclerosis lateral
amiatrófica o en la disfonía espasmódica.

Exploración de las Disfonías
La exploración de la función vocal consiste en una valoración subjetiva de la voz por el propio médico, un análisis objetivo de la misma, mediante la utilización de diversos sistemas de análisis acústico de las variables fisiológicas de la voz y de la visualización de las estructuras del sistema fonatorio, especialmente de las cuerdas vocales, mediante diversos métodos de endoscopia.

Valoración Subjetiva de la Voz
La valoración de la voz no es una tarea sencilla, dada la dificultad que entraña el definir
Lo que es una voz normal. Según Aronson (1985) " existe una alteración de la voz cuando ésta difiere de las voces de otras personas del mismo sexo y similar edad y grupo cultural, alterando en tiempo, tono, volumen y flexibilidad en la dicción".

El concepto de voz normal con unos criterios objetivos absolutos no existe. Suele ser el paciente el que advierte que se han producido cambios en la voz y este refiere este hecho al especialista en voz, bien porque le preocupe que estos cambios sean la expresión de una enfermedad o porque su voz no le permita cumplir con su vida de relación social o con las demandas de su profesión. Un pequeño cambio en la voz no tendrá importancia en una persona con una vida de relación poco intensa o cuya profesión no le obliga al contacto directo con la gente, pero si será de vital importancia en el caso de un profesional de la voz como los cantantes, actores, o un presentador de televisión.

Es función del especialista en voz, junto con el propio paciente, valorar si la voz es anormal, el grado de anormalidad, diagnosticar la causa productora de dicha alteración y decidir sobre el tratamiento requerido para llevar la voz de nuevo a la normalidad.

Endoscopia Laringea.- Videolaringoscopia- Estroboscopia
La exploración de las cuerdas vocales ha evolucionado mucho en las últimas años. El desarrollo de la tecnología ha facilitado al Otorrinolaringólogo unos medios de exploración que le permiten una excelente visualización de las estructuras de la laringe, valorar su anatomía, su función y las posibles lesiones que puedan aparecer en la misma.

En la exploración utilizamos endoscopios flexibles o fibroscopios que transmiten la imagen por fibra óptica.

Son instrumentos muy versátiles que permiten observar no solo la laringe, sino también el resto de la vía aérea superior en condiciones de funcionamiento normal, o sea hablando de manera natural o cantando. La exploración es poco molesta o dolorosa y es bien tolerada por el paciente.

Los endoscopios rígidos o telelaringoscopios poseen un sistema óptico formado por lentes y nos ofrecen mayores prestaciones ópticas, mejor iluminación, mayor definición en la imagen y la posibilidad de magnificar la misma. En contrapartida no son tan bien toleradas por todos los pacientes.

Si combinamos las endoscopias con una cámara de video, un monitor de TV con micrófono, y un sistema de grabación, tendremos la videolaringoscopia, que nos permitirá una mejor visualización, la posibilidad de guardar la voz y las imágenes, comentarlas con el paciente y poder compararlas con imágenes obtenidas tras el tratamiento de las diversas patologías.

La utilización como fuente de luz de un estroboscopio, nos permite incluso mejorar las imágenes de las cuerdas vocales, observar con gran detalle la vibración de las mismas, con una visión ¨a camara lenta¨ del ciclo vibratorio vocal y definir con precisión las lesiones orgánicas que puedan aparecer en el borde de las cuerdas vocales.

Análisis de la Voz
Mediante la utilización de un programa informático ( Dr. Speech Sciencies para Windows de Tigre Electronic Inc. ), podemos obtener los valores de una serie de parámetros fisiológicos de la voz. Con la medición de dichas variables como la frecuencia fundamental, el ruido glótico, las perturbaciones de frecuencia y amplitud, etc. dispondremos de unos valores objetivos sobre las características de la voz estudiada que nos ayudará en el diagnóstico y en la valoración de los resultados de los diversos tratamientos.

Nódulos Vocales
Son lesiones pequeñas, redondeadas, de aspecto transparente o calloso que aparecen de manera simétrica en ambas cuerdas vocales.
Su causa fundamental es el abuso y el mal-uso vocal. Son frecuentes en niños gritadores y llorones y en mujeres en la segunda y tercera década de la vida y producidas por rozamientos excesivos entre ambas cuerdas vocales. También se presentan en profesionales de la voz como maestros o cantantes que tienen que hablar con un tono de voz muy elevado o ser oídos en ambientes ruidosos. Aparecen tanto con voz hablada como cantada y es la lesión más temida por los cantantes, en los que puede producir un gran impacto psicológico. Puede existir un factor de ansiedad asociada en forma de una mala tolerancia ante el estrés que conlleva la vida moderna.
Producen ronquera, pérdida de los agudos y fatiga vocal.
El tratamiento de inicio es la rehabilitación vocal y solo se considera su extirpación quirúrgica cuando ésta no consigue hacerlos desaparecer. La rehabilitación nos servirá para modificar los malos hábitos vocales y evitará la reaparición de las lesiones.

Edema de Reinke
Son lesiones en las que se produce un acumulo de un liquido fluido, gelatinoso, bajo la cubierta mucosa de las cuerdas vocales. Son generados por fenómenos de inflamación crónica debidas al abuso vocal y al consumo importante de tabaco que encontramos en mas del 90% de los pacientes. Esta descrito que puede aparecer en casos de hipotiroidismo y asociado al reflujo gastroesofágico.
El edema suele afectar a ambas cuerdas vocales y es de aparición más frecuente en los varones. Se presenta como una disfonía progresiva con voz ronca y con un tono más bajo, voces más graves y con menos potencia vocal y tendencia a la fatiga en los casos más intensos.

El edema de Reinke puede mejorar claramente evitando el consumo de tabaco, el carraspeo y modificando los malos hábitos vocales. Una correcta rehabilitación vocal será el complemento adecuado en la gran mayoría de los casos.
Se considerará el tratamiento con microcirugía laringea en los casos crónicos, refractarios al tratamiento conservador y en las que la calidad de voz es mala incapacitando al paciente para su vida de relación o de trabajo. En algunos profesionales de la voz encontramos edemas de Reinke con voces más graves, cálidas que conforman una ¨firma vocal¨ característica que les identifica y que no les interesa cambiar por lo que no precisaran de un tratamiento agresivo.

Pólipos Vocales
Los pólipos son masas de tamaño y forma variable que crecen en el borde de la cuerda vocal. Suelen ser unilaterales y pueden ser precedidos de un hematoma de la cuerda vocal. Son las lesiones benignas más frecuentes junto con los nódulos. Aparecen predominantemente en varones y su causa es el traumatismo crónico en pacientes fumadores, con abuso vocal intenso por hábito o debido a su oficio.
El síntoma más común es la disfonía crónica, en ocasiones intermitente debido a la movilidad de algunos pólipos durante la fonación. Si son de gran tamaño pueden llegar a provocar disnea ( dificultad respiratoria) por bloquear el espacio glótico.

En algunos casos pueden desaparecer con reposo vocal y antiinflamatorios , aunque en general el tratamiento suele ser su escisión quirúrgica mediante microcirugía endolaringea.

Si el pólipo se deja evolucionar sin tratamiento puede llegar a provocar lesiones por rozamiento en la otra cuerda vocal agravando la disfonía. Es conveniente realizar rehabilitación vocal para asegurar un reposo vocal adecuado y la prevención de los comportamientos de abuso vocal, antes y después de la cirugía.

Laringitis Crónica
Laringitis crónica es un término que agrupa diversas patologías que tienen un origen común: la inflamación prolongada en el tiempo a nivel de la laringe.

Las causas principales son:
-El uso del tabaco, por la acción tóxica e irritante de sus componentes y por la sequedad y el calor del propio humo inhalado. El abuso del alcohol que de forma indirecta irrita y produce congestión a nivel de la laringe.

-El abuso o mal-uso vocal por el efecto traumático que se realiza a nivel de las cuerdas vocales. Hay otros factores predisponentes como la inhalación de humos o vapores tóxicos en ciertas industrias, algunas infecciones crónicas del árbol respiratorio como las sinusitis ó amigdalitis crónicas y aquellas de origen pulmonar como las bronquitis.

Hoy en día se hace especial énfasis en el reflujo gastroesofágico como factor importante en la aparición de las laringitis crónicas.

Las laringitis se presentan en formas simples, en las que solo se aprecian fenómenos de congestión de la cubierta de las cuerdas vocales, o en formas más evolucionadas en las que la inflamación es mayor y pueden aparecer áreas de la cubierta vocal engrosadas, con una coloración blanquecina llamadas Leucoplasias. Estas lesiones en principio benignas pueden sufrir cambios degenerativos a nivel celular, son las atípicas celulares o displasias, y en este caso estaríamos ante lesiones premalignas o precancerosas. Un porcentaje de estas lesiones podría con el tiempo convertirse en un Carcinoma Laringeo.

La frecuencia con la que una laringitis crónica sufre una degeneración maligna es difícil de determinar dada la variabilidad de los resultados estadísticos según diversos autores. Esa posibilidad existe y para una laringitis con displasia podría estar entre un 10 y un 30% de los casos, de ahí la importancia de realizar un control estricto de los pacientes con estas patologías.

El tratamiento de las laringitis crónicas conlleva la eliminación de los factores causales ya citados anteriormente: Es imprescindible abandonar el uso del tabaco, ya que las probabilidades de degeneración aumentan proporcionalmente al consumo del mismo; disminuir la ingesta de alcohol, utilizar las medidas de higiene vocal adecuadas, tratar posibles infecciones del árbol respiratorio.
Las revisiones periódicas de estos pacientes, mediante endoscopia laringea con estroboscopia nos permitirán controlar la evolución del proceso, y el decidir la toma de biopsias si existieran sospechas de malignización.