OTONEUROLOGIA

Subespecialidad de la Otología que estudia y trata las enfermedades que afectan al oído interno y los nervios facial (VII), auditivo (VIII), vestibular (VIII) y los llamados pares bajos, hipogloso (IX), vago (X) y espinal (XI). Todos ellos discurren por el oído o sus proximidades. El tratamiento quirúrgico de estas enfermedades se llama Otoneurocirugía.

Exploración Vestibular, del paciente con vértigo, mareo y otros trastornos del equilibrio:

Son un conjunto de pruebas encaminadas a valorar el estado del órgano del equilibrio del oído interno. El estudio se lleva a cabo mediante la videonistagmografía y la posturografía dinámica computerizada.

Videonistagmografía
Consiste en un sistema de registro mediante un ordenador de los movimientos oculares con una cámara de rayos infrarrojos. La finalidad es poder registrar anomalías en dichos movimientos oculares (nistagmo), que son el reflejo de una alteración del órgano del equilibrio del oído interno o bien de una alteración en otras localizaciones en el sistema nervioso central que también intervienen en el equilibrio.
Hay dos pruebas básicas ( calóricas y rotatorias).

Prueba calórica
Se realiza colocando al paciente en una camilla e inyectándole agua a 30ºC ( fría) y 44ºC ( caliente) consecutivamente en cada conducto auditivo externo (excepto si hubiese una perforación timpánica). El objetivo es conocer separadamente si los laberintos funcionan correctamente ante la aparición de un movimiento ocular (nistagmo) que se registra con la videonistagmografía. En circunstancias anormales no se registra este nistagmo después del estímulo calórico. En estos casos, se procede al tratamiento más adecuado para cada tipo de vértigo.

Prueba rotatoria
Se sitúa al paciente en un sillón que realiza giros horarios y después antihorarios con la finalidad de provocar una estimulación del órgano del equilibrio del oído. Esta prueba es complementaria de la calórica, siendo indispensable para un diagnóstico exhaustivo del funcionamiento del aparato vestibular, pudiéndose valorar si el paciente se encuentra en una fase aguda del vértigo, o tendiendo a la compensación, puesto que el enfoque del tratamiento será diferente.

Posturografía Dinámica Computerizada
Se lleva a cabo con el posturógrafo que consta de una plataforma donde se sitúa al paciente de pie, con la finalidad de estudiar si mantiene correctamente su equilibrio postural en bipedestación. Se estudia la estabilidad de paciente sobre la plataforma en distintas condiciones ( ojos abiertos, ojos cerrados, con la plataforma estable o móvil). Este equipo es fundamental para programar la rehabilitación vestibular.

Rehabilitación Vestibular
Es un tratamiento basado en una serie de ejercicios para resolver el vértigo, mareo e inestabilidad que padece un paciente como consecuencia de un trastorno en el laberinto y así, reducir estos síntomas y mejorar la calidad de vida del enfermo. La terapia se realiza con el equipo de posturografía dinámica diseñando con el ordenador una serie de ejercicios posturales para cada paciente en particular según el origen de su vértigo-desequilibrio. También se complementa con una serie de ejercicios que el paciente lleva a cabo en su domicilio supervisados por el terapeuta. En nuestra casuística la mejoría que experimenta el paciente es del 85% en las alteraciones vestibulares del oído interno que le permiten incorporarse a sus actividades cotidianas tempranamente.

Vértigo
Es un síntoma del sistema vestibular (del equilibrio) del oído interno y excepcionalmente del sistema nervioso central. Se puede definir como la sensación irreal (cuando no existe un movimiento) de que el cuerpo o la cabeza se desplaza, generalmente como si existiera un movimiento de rotación de los mismos (alucinación de movimiento). Frecuentemente se confunde la palabra vértigo del oído interno con el vértigo de la altura, pero son síntomas distintos y tienen causas muy distintas. También se confunde con otros síntomas como las lipotimias, sensación de cabeza hueca, sensación de andar entre nubes, desequilibrio, inestabilidad, etc., todos ellos de origen y significado muy distintos.
Se suele acompañar de desequilibrio, sudoración fría, nauseas y vómitos.

Enfermedad de Ménière
También conocida como Síndrome de Ménière o Vértigo de Ménière. Es una enfermedad del oído interno, de causa desconocida, que se presenta con pérdida auditiva, vértigo, ruidos de oído (acúfenos) y algunas veces sensación de presión en el oído, y se manifiesta por episodios o crisis. El tiempo entre dos crisis consecutivas es muy variable para los distintos enfermos e incluso en el mismo enfermo. La evolución espontánea (sin tratamiento) es a que las crisis sean, cada vez más frecuentes, de mayor duración y de menor intensidad. Tras años de evolución las crisis pueden desaparecer dejando al paciente en un estado permanente de desequilibrio moderado y pérdida severa de audición.

El vértigo es claramente rotatorio, en la mayoría de los casos, con una duración de entre 20 minutos, horas o varios días. La iniciación de la crisis suele precederse de algún síntoma que la anuncia. En la mayoría de los pacientes este síntoma es una sensación de presión en el oído o un ruido, o empeoramiento del ruido, si el paciente ya lo tenía. Frecuentemente cada crisis se acompaña de empeoramiento de la audición que después se puede recuperar aunque cada vez a lo largo de los años, la recuperación es menor.

La pérdida auditiva es de oído interno. Al comienzo de la enfermedad puede ser fluctuante y acompañarse o no de vértigo. Posteriormente la pérdida va siendo cada vez mayor con cada crisis de vértigo. La perdida auditiva no suele llegar a ser completa.

En algunos pacientes las crisis se manifiestan con una caída súbita al suelo aunque sin pérdida de conciencia. La caída es tan repentina que el paciente no tiene tiempo de sujetarse y pueden tener traumatismos craneales o fracturas de los huesos largos.

El tratamiento de esta enfermedad puede ser médico. Con el tratamiento médico se controlan aceptablemente bien el 95% de los pacientes. En los pacientes que responden al tratamiento las crisis son menos frecuentes, mas cortas y menos intensas. Rara vez se consigue que desaparezcan por completo pero pueden hacer una vida normal sin limitaciones.

Aproximadamente el 5% de los pacientes no responden al tratamiento médico. En ellos el tratamiento puede ser con medicación transtimpánica (ototóxicos o esteroides) o con cirugía.

La cirugía tiene, en nuestra experiencia los mejores resultados a corto y largo plazo aunque se debe hacer únicamente en los casos unilaterales con incapacidad social y/o laboral severa. La incapacidad es debida a que las crisis en estos pacientes son muy intensas, largas y frecuentes (más de una al mes).

Hay dos grupos de operaciones; las que conservan la audición y las que no la conservan. Las que no la conservan (laberintectomía y secciones del nervio vestibular translaberinticas) sólo se deben llevar a cabo en pacientes que ya han perdido la audición con la enfermedad. Las técnicas con conservación de la audición, las neurectomías selectivas del nervio vestibular y el drenaje o descompresión del saco endolinfático, se deben hacer en pacientes con audición útil aunque sea con audífono.

Preferimos conservar la audición, en la mayoría de los pacientes, aunque no sea muy buena porque en aproximadamente el 20% de los pacientes la enfermedad afecta al otro oído a largo plazo.

Neurectomía selectiva del nervio vestibular
Es una operación para seccionar el nervio del equilibrio (vestibular) sin alterar la audición del paciente. Está indicada especialmente en la Enfermedad de Ménière incapacitante pero también en algunos pacientes con problemas vestibulares crónicos e incapacitantes.
Se puede hacer por dos vías, la transtemporal y la retrolaberíntica o retrosigmoidea. Los resultados en la enfermedad de Ménière son excelentes con desaparición del vértigo en más del 95% de los pacientes. Sus complicaciones y secuelas son excepcionales. Por ser una intervención que implica la apertura de la cavidad craneal se considera delicada y por lo tanto debe hacerse únicamente en los pacientes incapacitados y que no responden a otros tratamientos.

Drenaje o descompresión del saco endolinfático
Es una técnica quirúrgica en la que se descubre (descompresión) o drena al espacio mastoideo o subaracnoideo, el saco endolinfático. Se basa en que la endolinfa o líquido más interno del oído interno se absorbe (elimina) en este saco. En algunas enfermedades, en especial la Enfermedad de Ménière, este líquido se encuentra aumentado y a presión. Con la operación el saco endolinfático se distiende disminuyendo la presión de la endolinfa (descompresión) o se permite que esta salga a otro espacio donde se pueda absorber.

Los resultados a largo plazo se cifran en un 60% de desaparición del vértigo con conservación de la audición. A pesar de que el porcentaje de curaciones del vértigo es mucho menor que en las neurectomías selectivas del vestibular algunos cirujanos la siguen haciendo porque no supone la apertura de la cavidad craneal. Hemos dejado de realizarla con excepción de algunos pacientes con Ménière bilateral o de edades muy avanzadas en los que no es recomendable seccionar el nervio vestibular.

Laberintectomía y sección translaberíntica del vestibular
Ambas intervenciones suponen la eliminación de la función unilateral del órgano del equilibrio con pérdida de la audición. Se deben hacer únicamente en pacientes con audición normal en el otro oído y con una perdida severa (mas de 80 dB, en la audiometría tonal) de la audición en el oído enfermo.

Si la laberintectomía está bien hecha la neurectomía transvestibular supone un riesgo de complicaciones innecesario.
En nuestra experiencia se consigue la eliminación del síntoma vértigo en el 99% de los pacientes pero tiene el inconveniente de la perdida de la audición preoperatoria (de antes de la operación).

Neurinoma del acústico (Schwanoma vestibular)
Tumor benigno, casi siempre unilateral (en un solo oído), que tiene su origen en el nervio estatoacústico. Este nervio es el VIII par craneal que es doble, formado por el nervio auditivo (de la audición) y el nervio vestibular ( del equilibrio).
Su benignidad se debe a que crece lentamente sin infiltrar los tejidos circundantes y no metastatiza (no aparece en otras zonas del organismo, con el tiempo). Sin embargo su localización en el conducto auditivo interno y ángulo ponto-cerebeloso de la cavidad craneal lo convierte en muy peligroso porque puede comprimir estructuras vitales como el tronco del encéfalo, grandes venas y arterias y nervios de la zona.
Sus síntomas de comienzo son fundamentalmente auditivos, pérdida de audición y/o ruidos de oído ( acúfenos). En algunos casos también puede presentar mareo o vértigo. Los síntomas pueden ser lentamente progresivos o de presentación súbita (5%). Dejado a su libre evolución (sin tratamiento) llega a tener síntomas graves del sistema nervioso central, como desequilibrio cefaleas (dolor de cabeza), etc..., y llegar a producir la muerte del paciente.
En algunos pacientes (40%) de edades superiores a los 65 años se detiene su crecimiento y no requiere tratamiento. En estos casos se debe seguir su evolución para decidir si se debe operar. En un paciente más joven o si el tumor supera los dos centímetros de diámetro mayor, en el momento de su diagnóstico, siempre continua creciendo y debe ser tratado.
El tratamiento del Neurinoma del Acústico puede ser quirúrgico o con radioterapia (gamma-Knife), dependiendo de características como el tamaño del tumor, edad del paciente y audición en el otro oído.
El tratamiento quirúrgico, aunque la cirugía es delicada por el lugar en que se encuentra, tiene muy baja mortalidad (menos del 1%) e infrecuentes secuelas (déficit derivado de su resección). La secuela más importante es la parálisis de la cara, por lesión del nervio facial que se encuentra comprimido y adherido al tumor, que suele ser incompleta y en la mayoría de los casos transitoria. Otra posible complicación es la salida de liquido cefalorraquídeo ( licuorrea) de la cavidad craneal al exterior que solo en casos excepcionales puede requerir una revisión quirúrgica..
En el momento actual, si el tumor es pequeño (menos de dos centímetros de su diámetro mayor) y si, antes de la operación, el paciente tiene una audición socialmente útil se puede intentar conservarla, con técnicas quirúrgicas nuevas.
En tumores grandes o asociados a alteraciones vasculares importantes, con complicaciones preoperatorias severas etc... pueden quedar secuelas así mismo graves.
El postoperatorio prevé una noche de hospitalización en UVI y entre 3 y 5 días en habitación.

Glomus yugular o timpánico
El glomus es un tumor vascular (de los vasos sanguíneos) benigno del oído medio, que tiene su origen en unas células que se encuentran en la mucosa que recubre el oído medio (glomus timpánico) o sobre la vena yugular (glomus yugular) en su recorrido en las proximidades del oído medio (golfo de la yugular).
El glomus timpánico suele ser pequeño y fácilmente operable. Si no se opera las complicaciones que puede dar son: perdida auditiva, ruidos de oído y si se hacen muy grandes parálisis facial.
La cirugía del glomus yugular es mas complicada por ser más grandes e invadir, por su localización, no solo el oído medio, sino también la base del cráneo pudiendo afectar a nervios como el facial (VII), auditivo y vestibular (VIII), hipogloso (IX), vago (X) y espinal (XI). En casos muy avanzados puede afectar las meninges y otros nervios.
EL postoperatorio del glomus timpánico suele ser de menos de un día de hospitalización mientras que el del glomus yugular requiere una noche de UVI y aproximadamente una semana de hospitalización.

Hipoacusia de percepción o neurosensorial
Es una pérdida auditiva debida a lesión o falta de desarrollo de algún componente del oído interno o del nervio auditivo. Los oídos medio y externo son normales. Existen muchos tipos dependiendo del lugar de la lesión y su evolución varía desde estable, que no empeora con el tiempo, a rápidamente progresiva. Pueden ser unilaterales o bilaterales.
Cuando se acompañan de perdida auditiva por un componente de transmisión (oído externo o medio) se llaman hipoacusias mixtas.
La solución de la pérdida de audición de este tipo es la adaptación de audífonos, implantes de oído medio o de oído interno ( implantes cocleares).
En los casos unilaterales es importante descartar la posibilidad de que la causa sea una compresión del nervio auditivo por un tumor.

Diagnóstico precoz de la hipoacusia infantil
La exploración temprana de la audición en el recién nacido y lactante es primordial para detectar o descartar una sordera y así llevar a cabo el tratamiento de forma inmediata, y así evitar las consecuencias negativas que la sordera tiene en el desarrollo del lenguaje, en el aprendizaje y en la capacidad intelectual del niño. Incluyen muchas de las pruebas subjetivas comentadas anteriormente, y en algunos casos requieren la sedación del paciente ( en anestesia).

Implantes cocleares
Es el único tratamiento que existe hoy en día para las perdidas auditivas (hipoacusias) del oído interno. Solo se debe hacer en pacientes con pérdida auditivas severas y bilaterales del oído interno. Se consideran severas cuando la pérdida de audición en el mejor oído del paciente no le permite entender las palabras ni si quiera con un audífono.
En el niño son especialmente eficaces y contribuyen decisivamente en el desarrollo del lenguaje cuando se realizan pronto, idealmente antes de los 3 años de edad aunque se pueden obtener buenos resultados también después. En el adulto que ha perdido la audición después de adquirir el lenguaje los resultados dependen del tiempo que haya pasado desde que perdió la audición. Los peores resultados corresponden a los adultos que nunca desarrollaron el lenguaje. Cada caso precisa un detallado estudio multidisciplinar ( Otólogico, Psicólogico, Logopédico, Audiológico, Radiológico) con el fin de conseguir los mejores resultados funcionales y de integración social para el paciente.

Acúfeno o Tinitus
Son ruidos producidos por el oído interno que los pacientes refieren como pitidos, zumbidos, chasquidos, palpitaciones y otros muchos. En muchas ocasiones esta asociada a hipoacusia o síntomas vertiginosos como demostración de daño coclear o vestibular. En algunas ocasiones pueden tener origen en estructuras vasculares, patología auditiva o tubárica, de oído medio o interno, pero también pueden ser reflejo de patología cerebral, endocrinológica, circulatoria, psiquiátrica u otras. Es por lo que su abordaje diagnostico es muy complejo y su tratamiento igualmente. Este puede variar desde tratamientos causales, tratamientos farmacológicos, prótesis auditivas, terapia con enmascaradores de ruido, terapia musical, y técnicas de habituación y reentrenamiento.